林红梅代表：

您提出的《关于要求智力低下残疾儿童享受医保特殊病种待遇的建议》收悉，现答复如下：

一、关于“将智力低下纳入基本医保特殊病种门诊管理范围”的建议

根据《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39号）文件精神，全省执行统一特殊病种范围，各统筹地区不得自行新增特殊病种，各地原先已开展的省规定范围外的特殊病种可继续保留，逐步消化或纳入省统一范围。

绍兴市在省定的16种特殊病种的基础上，保留了原先已开展的5种特殊病种。目前全市执行统一的特殊病种政策，恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、脏器功能衰竭症（心、肺、肾）等21个病种纳入特病范围，根据省统一政策绍兴市无法自行新增“智力低下”的特殊病种。

二、关于“智力低下患儿医疗费用视同住院报销”的建议 

按照我市医保政策规定，儿童参加的是我市的城乡居民医保，享受以下待遇：一是关于普通门诊待遇。一个结算年度内，普通门（急）诊不设起付线，累计净报销限额为800元；限额内符合医保支付范围的 费用，在市内基层医疗卫生机构报销50%、市内其他定点医疗机构报销15%（中药饮片及中医诊疗项目费用分别增加10个百分点）。二是关于住院和门诊特殊病种待遇。一个结算年度内，参保人员住院和门诊特殊病种治疗发生的符合医保支付范围的费用，在基层医疗卫生机构报销85%、其他定点医疗机构报销75%，最高支付限额为28万元。目前，我市共有癫痫、儿童孤独症等21个门诊特殊病种，并自2024年5月1日起放宽儿童孤独症治疗范围，更好惠及患儿。三是关于医保报销范围。儿童门急诊就医，只要符合《国家基本医疗保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定范围费用，就可以按照上述待遇报销。

三、关于“智力低下儿童自身、家庭情况分类落实资助参保和救助政策”的建议

经民政部门认定的医疗救助对象可以享受医疗救助待遇。一个结算年度内，医疗救助对象在定点医药机构发生的符合医保支付范围的费用经基本医保、大病保险等报销后，纳入医疗救助范围。救助标准为：第一类对象（特困供养人员）救助比例为100%；第二类对象（低保对象、社会散居孤儿和享受基本生活费的困境儿童）救助比例为90%；第三类对象（低保边缘对象）救助比例为80%。智力低下儿童只要符合救助对象要求就可以享受相关待遇。

下一步，我区将贯彻落实国家、省、市相关文件要求，落实儿童医疗保障待遇，并积极向上级部门建议，在“尽力而为、量力而行、实事求是确定保障范围和标准”原则下，适时调整智力低下残疾儿童医疗保障待遇。

联系人：徐演，联系电话：0575-89102718。

绍兴市医疗保障局越城分局  

2025年6月9日